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潤心護航·學生寒假及開學前后心理調適情況調查問卷
尊敬的家長： 您好！ 為了更全面地了解學生在寒假及開學適應期的心理狀態(tài)與生活情況，有針對性地開展一對一關愛幫扶和個性化潤心輔導，切實做好學生心理健康教育與成長護航工作，我校特組織開展本次問卷調查。 本問卷所有信息將嚴格保密，不對外公開，請您根據真實情況放心填寫。感謝您的支持與配合！
一、學生基本情況
1. 學生姓名
2. 您的家里共有幾個孩子
1個
2個
3個及以上
3. 家中是否有正在上學的兄弟姐妹
無
有，幼兒園
有，小學
有，初中及以上
4. 目前與孩子長期共同生活的家人有哪些
父母雙方
僅父親
僅母親
祖父母/外祖父母
其他監(jiān)護人
5. 孩子平時主要由誰照顧
父親
母親
祖父母/外祖父母
校外托管人員
其他親屬
6. 學習方面平時主要由誰負責管理
父親
母親
祖父母/外祖父母
家教/輔導老師
其他親屬
7. 您或者家中其他成員對孩子的學習抱有何種程度的期待
要求極高，希望孩子成績名列前茅
期待較高，希望孩子成績優(yōu)異，能考入優(yōu)質學校
期待適中，希望孩子盡力就好，成績保持中等及以上
期待較低，只希望孩子能順利完成學業(yè)
無特殊期待，尊重孩子自身發(fā)展
8. 孩子與家人溝通的方式主要是以下哪種
面對面主動交流日常瑣事與想法
家人主動詢問后，才會進行溝通
借助微信、短信等線上工具溝通
遇到問題/困難時，才會與家人溝通
很少溝通，親子間交流較少
9. 為更好地關心孩子成長，請問近期孩子的生活、家庭情況中，是否有需要學校特別留意或提供幫助的地方
否
是
10. 寒假期間，孩子是否保持規(guī)律作息（固定起床、睡覺時間）？
一直保持
大部分時間保持
偶爾保持
幾乎沒有保持
二、寒假生活與狀態(tài)摸排
11. 寒假期間，孩子是否保持規(guī)律作息（固定起床、睡覺時間）
一直保持
大部分時間保持
偶爾保持
幾乎沒有保持
12. 寒假期間，孩子參與以下活動的頻率
每天
每周4-6次
每周1-3次
偶爾
從不
戶外活動
閱讀課外書籍
完成寒假作業(yè)
使用電子產品
參與家庭勞動
13. 寒假期間，孩子與同伴的互動方式主要有哪些
線下一起玩耍
線上視頻聊天
電話聯(lián)系
通過社交軟件聊天
幾乎沒有與同伴互動
14. 寒假學科實踐作業(yè)完成情況
已全部完成且質量較好
已全部完成但質量一般
基本完成，少量未完成
大部分未完成
完全未開始
三、開學適應與心理狀態(tài)情況
15. 開學前一周，孩子對即將開學的情緒狀態(tài)更傾向于
非常期待
比較期待
一般
有些抵觸
非常抵觸
16. 開學前，您觀察到孩子可能存在哪些與開學相關的情緒表現
興奮、激動
焦慮、緊張
煩躁、易怒
情緒低落、不想說話
對新學期充滿好奇
無明顯特殊情緒
17. 您認為孩子目前對新學期的學習信心如何
信心十足
比較有信心
一般
信心不足
沒有信心
18. 開學前，您是否與孩子談論過新學期的計劃或目標
多次深入談論
簡單談論過
沒有主動談論，但孩子提及過
沒有談論過
19. 您對孩子適應新學期學習生活的擔憂程度
完全不擔憂
1
1
2
3
4
5
7
非常擔憂
20. 您認為孩子在開學適應方面可能存在哪些具體困難（如學習、人際、作息等）
21. 為幫助孩子更好地適應開學，您希望學校或老師提供哪些支持
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