兒童醫(yī)療恐懼調(diào)查量表(CMFS)

尊敬的家長、小朋友

你們好!由于我們需要對(duì)您和您的孩子共同完成一個(gè)兒童醫(yī)療恐懼的調(diào)查量表,所以對(duì)您及您的孩子基礎(chǔ)情況進(jìn)行一個(gè)簡單的了解,此次問卷的填寫不會(huì)對(duì)您及您的孩子有任何的影響,請(qǐng)您如實(shí)填寫,如有不理解的地方及時(shí)與我們溝通,我們對(duì)此次問卷的內(nèi)容會(huì)嚴(yán)格保密的,非常感謝您此次的配合,希望孩子可以早日出院,身體健康,一切順利!

1. 您孩子的年齡
2. 您孩子的性別
3. 您孩子目前就讀年級(jí)
4. 這是您孩子第幾次接受靜脈輸液
5. 家庭居住地類型
6. 孩子目前主要由誰照顧
7. 孩子父親的文化程度
8. 孩子母親的文化程度
9. 您的孩子住院期間焦慮嗎
10. 您的年齡
11. 醫(yī)療環(huán)境恐懼(完全不恐懼 0 分,有些恐懼 1 分,恐 懼 2 分,很恐懼 3 分,非常恐懼 4 分)
  • 完全不恐懼
  • 有些恐懼
  • 恐懼
  • 很恐懼
  • 非??謶?/li>
離家
死亡
住院時(shí)間長
住院
12. 人際關(guān)系恐懼(完全不恐懼 0 分,有些恐懼 1 分,恐 懼 2 分,很恐懼 3 分,非??謶?4 分)
  • 完全不恐懼
  • 有些恐懼
  • 恐懼
  • 很恐懼
  • 非常恐懼
耽誤學(xué)習(xí)
病傳染給朋友或家人
被告知有不正常
對(duì)醫(yī)療措施不知情
13. 自我恐懼(完全不恐懼 0 分,有些恐懼 1 分,恐 懼 2 分,很恐懼 3 分,非常恐懼 4 分)
  • 完全不恐懼
  • 有些恐懼
  • 恐懼
  • 很恐懼
  • 非??謶?/li>
受傷
出血
嘔吐
受到傷害時(shí)哭鼻子
14. 醫(yī)療操作恐懼(完全不恐懼 0 分,有些恐懼 1 分,恐 懼 2 分,很恐懼 3 分,非??謶?4 分)
  • 完全不恐懼
  • 有些恐懼
  • 恐懼
  • 很恐懼
  • 非??謶?/li>
打針
手指扎血
壓舌板放進(jìn)嘴里
吃藥
醫(yī)生或護(hù)士檢查喉嚨
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