1型糖尿病患者胰島素劑量自我調(diào)整決策能力調(diào)查[復(fù)制]

尊敬的先生/女士:

您好!該問卷用于了解您的餐時(shí)胰島素劑量自我調(diào)整相關(guān)情況,以期為將來采取相應(yīng)措施改善1型糖尿病患者餐時(shí)胰島素劑量調(diào)整決策能力及行為狀況提供科學(xué)依據(jù)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀每一部分的說明,據(jù)實(shí)填寫相關(guān)內(nèi)容,所有資料僅用于科學(xué)研究,我們將嚴(yán)格保密。您的回答將成為我們科學(xué)研究的重要資源,真誠(chéng)感謝您的參與和支持!

第一部分 人口學(xué)資料

1. 姓名
2. 性別:
3. 年齡:____周歲
4. 婚姻狀況:
5. 文化程度:
6. 職業(yè)狀況:
7. 居住地:
8. 家庭月人均收入(元):
9. 醫(yī)療付費(fèi)形式:
10. 糖尿病病程:自被診斷 1 型糖尿病至今____ 年 ____ 個(gè)月
11. 身高:______ cm 體重:______ kg 腰圍:______ cm 臀圍::______ cm
12. 最近一次空腹血糖:______ mmol/L
13. 最近一次餐后2小時(shí)血糖______ mmol/L
14. 最近一次糖化血紅蛋白(HbA1c):______ %
15. 胰島素治療方式:
16. 是否接受過碳水化合物計(jì)數(shù)(CC)相關(guān)系統(tǒng)教育?
17. 過去的1個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)過自覺低血糖癥狀?
18. 3.過去的1個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)過需他人協(xié)助或就醫(yī)的重度低血糖?
19. 過去的一年內(nèi)是否曾發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒(DKA)?
20.

(多選)既往慢性并發(fā)癥情況:

21. 一級(jí)親屬(父母、子女、親兄弟姐妹)是否有糖尿病史?
22. 吸煙情況:
23. 飲酒情況:
24. 您開始使用胰島素治療至今大約多久?
25. 您的餐時(shí)胰島素劑量主要屬于哪一種方式?
26. (多選)您是否接受過胰島素劑量調(diào)整相關(guān)健康教育?通過哪些途徑?
27. 您對(duì)自己目前掌握的胰島素使用和劑量調(diào)整知識(shí)與技能評(píng)價(jià)是:
28. (多選)在使用胰島素和調(diào)整劑量的過程中,您主要遇到的困難有哪些?

第二部分 餐時(shí)胰島素劑量自我調(diào)整行為問卷

29. 在過去 7 天內(nèi),您有多少天會(huì)根據(jù)餐前血糖值來增減餐時(shí)胰島素劑量?
30. 在過去 7 天內(nèi),您有多少天會(huì)根據(jù)當(dāng)餐的主食/碳水化合物攝入量多少來調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量?
31. 在過去 7 天內(nèi),若計(jì)劃進(jìn)行額外的中等或劇烈運(yùn)動(dòng)(如快走、跑步、球類等),您有多少天會(huì)提前調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量或主動(dòng)加餐?
32. 在過去 7 天內(nèi),當(dāng)餐前血糖偏高時(shí),如高于醫(yī)生建議的目標(biāo)值,您有多少天會(huì)主動(dòng)加打或增加餐時(shí)胰島素糾正劑量?
33. 在過去 7 天內(nèi),當(dāng)餐前血糖偏低或接近偏低時(shí),您有多少天會(huì)減少餐時(shí)胰島素劑量,或先補(bǔ)充含糖食物后再注射?
34. 在過去 7 天內(nèi),您有多少天完全按醫(yī)生最初開的固定劑量注射,而沒有根據(jù)血糖、進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)情況做任何調(diào)整?
35. 在過去 7 天內(nèi),您有多少天會(huì)記錄(紙質(zhì)或電子方式)自己每次餐時(shí)劑量調(diào)整的原因和結(jié)果,以便日后與醫(yī)生或教育者討論?
第三部分 餐時(shí)胰島素劑量自我調(diào)整知識(shí)與技能
36. 下列哪一種食物最主要是碳水化合物,最容易升高餐后血糖?
37. 下列哪一種食物對(duì)血糖影響最小,可以認(rèn)為幾乎不含碳水化合物?
38. 已知:1 份主食≈10 克碳水化合物。一小碗白米飯(約 2 份主食)大約含多少克碳水?
39. 已知:10 克碳水≈1 單位餐時(shí)胰島素。這頓飯你一共吃約 50 克碳水,大約需要打多少單位餐時(shí)胰島素?
40. 目標(biāo)餐前血糖為 6 mmol/L,1 單位胰島素可降低約 2 mmol/L。今天晚餐前血糖為 10 mmol/L,吃的和昨天一樣,昨天原來的餐時(shí)劑量剛好合適。今天在原有劑量基礎(chǔ)上,大約應(yīng)加多少單位胰島素?
41. 晚餐吃的和平時(shí)一樣,餐前血糖也正常,但計(jì)劃餐后快走 40 分鐘(中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng))。這次餐時(shí)胰島素最合適的做法是?
42. 如果你在餐后 2 小時(shí)出現(xiàn)出汗、心慌、手抖,測(cè)血糖為 3.2 mmol/L,下列哪一種處理最恰當(dāng)?
43. 平時(shí)你晚餐吃 50 克碳水時(shí),打 5 單位餐時(shí)胰島素,血糖控制良好。目標(biāo)餐前血糖 6 mmol/L,1 單位胰島素可降低約 2 mmol/L。今天晚餐計(jì)劃吃60克碳水,餐前血糖為10mmol/L。這頓大約應(yīng)打多少單位餐時(shí)胰島素?

1型糖尿病患者餐時(shí)胰島素劑量自我調(diào)整決策能力量表

44. 您好!該問卷用于了解您的餐時(shí)胰島素劑量自我調(diào)整相關(guān)情況,以期為將來采取相應(yīng)措施改善1型糖尿病患者餐時(shí)胰島素劑量調(diào)整決策能力及行為狀況提供科學(xué)依據(jù)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀每一部分的說明,根據(jù)您的實(shí)際情況打?
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1.我清楚知道餐時(shí)胰島素劑量不是固定的,需要根據(jù)進(jìn)食量和血糖調(diào)整。
2.我理解主食、含糖飲料、甜點(diǎn)等碳水化合物含量高的食物會(huì)明顯影響餐后血糖。
3.在醫(yī)生告訴我碳水:胰島素比例后,我能大致算出這一餐需要多少餐時(shí)胰島素。
4.當(dāng)餐前血糖偏高時(shí),我知道在安全范圍內(nèi)大約應(yīng)該增加多少單位餐時(shí)胰島素來進(jìn)行糾正。
5.當(dāng)計(jì)劃餐后進(jìn)行30分鐘以上的運(yùn)動(dòng)時(shí),我知道需要如何調(diào)整胰島素劑量或加餐預(yù)防低血糖。
6. 出現(xiàn)低血糖時(shí),我知道應(yīng)該先處理低血糖,再考慮之后的胰島素劑量。
7.我知道哪些食物幾乎不含碳水(如肉類、部分蔬菜),不用按主食來算胰島素劑量。
8.面對(duì)具體吃什么、吃多少和當(dāng)前血糖的情境,我有把握給出一個(gè)大致合理的餐時(shí)胰島素劑量。
9.只要我認(rèn)為有必要,我愿意主動(dòng)調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量,而不是一直用用固定劑量。
10.為了讓餐后血糖更穩(wěn)定,我愿意在每次吃飯前花點(diǎn)時(shí)間考慮是否需要調(diào)整劑量。
11.即使調(diào)整劑量有點(diǎn)麻煩,我也愿意盡量按照醫(yī)生教的方法來調(diào)整劑量。
12.未來一段時(shí)間內(nèi),我打算比現(xiàn)在更加主動(dòng)地根據(jù)血糖和飲食調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量。
13.即使知道應(yīng)該調(diào)整劑量,我也常常選擇維持固有劑量,不做調(diào)整。
14.我會(huì)根據(jù)指尖血糖或持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)的結(jié)果來決定是否需要調(diào)整餐時(shí)劑量。
15.當(dāng)我拿不準(zhǔn)該如何調(diào)整時(shí),會(huì)主動(dòng)向醫(yī)生或護(hù)士咨詢。
16.我會(huì)利用飲食交換份表、碳水化合物計(jì)數(shù)表或手機(jī) App 幫助自己估算進(jìn)食量。
17.我的家人或重要他人會(huì)在一定程度上支持或配合我進(jìn)行餐時(shí)胰島素劑量的調(diào)整。
18.即使有血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果或相關(guān)工具可以幫助決策,我也一般很少去用。
19.因?yàn)閾?dān)心發(fā)生低血糖,我有時(shí)就算覺得該加量,也不敢把這餐胰島素劑量調(diào)高。
20.遇到臨時(shí)加餐或吃得比計(jì)劃少時(shí),我會(huì)根據(jù)情況調(diào)整這一餐的胰島素劑量。
21.如果這餐的飲食比較規(guī)律、可預(yù)期,我更容易按照既有原則做出調(diào)整劑量的決定。
22.在外就餐、聚會(huì)或作息變化時(shí),我會(huì)意識(shí)到這些會(huì)影響劑量,并嘗試做相應(yīng)調(diào)整。
23.即使大致知道應(yīng)該怎么調(diào),我仍常常由于擔(dān)心調(diào)錯(cuò)而不敢按自己的判斷去調(diào)整劑量。
24.當(dāng)我感覺很忙、很累或心情不好時(shí),更容易忽略本來該重新調(diào)整這餐劑量。
25.在決定這餐是否要調(diào)整劑量前,我會(huì)同時(shí)考慮餐后高血糖和低血糖兩方面的風(fēng)險(xiǎn)。
26.我能意識(shí)到,花時(shí)間認(rèn)真決定這餐胰島素劑量,有助于長(zhǎng)期降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
27.面對(duì)聚餐、夜宵、旅行等特殊情況,我會(huì)權(quán)衡這次飲食對(duì)血糖和劑量調(diào)整的利弊。
28.在做這餐劑量決定時(shí),我往往更在意一時(shí)方便,很少認(rèn)真考慮長(zhǎng)期血糖控制的好處。
29.當(dāng)調(diào)整劑量可能帶來額外監(jiān)測(cè)或一定不適時(shí),我會(huì)評(píng)估自己能否接受,再做決定。
30.在調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量后,我會(huì)關(guān)注這餐及之后幾次血糖的變化,判斷這次決定是否合適。
31.如果一次調(diào)整后出現(xiàn)明顯高血糖或低血糖,我會(huì)思考可能的原因并盡量記住這次經(jīng)驗(yàn)。
32.我會(huì)根據(jù)多次調(diào)整后的結(jié)果,逐漸修正自己對(duì)同類情況大概該打多少的判斷。
33.如果某次調(diào)整的效果不理想,我愿意在下一次進(jìn)餐前嘗試改變決策方式。
34.我很少回顧自己之前的劑量決定是否合適,也很少根據(jù)結(jié)果去調(diào)整今后的做法。
35.在門診或隨訪時(shí),我愿意向醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)反饋?zhàn)约鹤鰟┝繘Q策后的血糖結(jié)果和感受。

胰島素治療自我管理量表

45. 標(biāo)題
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1.我會(huì)將胰島素保存在適宜的條件下。
2.我按照醫(yī)生指導(dǎo)的方法注射胰島素。
3.每個(gè)針頭我只使用1次。
4.我會(huì)定期更換胰島素注射部位。
5.我會(huì)按時(shí)注射胰島素。
6. 我會(huì)定期檢查胰島素注射部位。
7.我會(huì)根據(jù)血糖值來調(diào)整胰島素劑量。
8.自從開始胰島素治療后,我一直定期參加糖尿病健康教育培訓(xùn)。
9.我會(huì)找借口推遲胰島素注射的時(shí)間。
10.我無法自己注射胰素。
11.胰島素治療會(huì)使我的血糖控制在正常值。
12.將胰島素保存在適宜的條件下很重要。
13.接受糖尿病相關(guān)教育培訓(xùn)對(duì)胰島素治療自我管理至關(guān)重要。
14.根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量很重要。
15.我了解注射胰島素可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
16.我了解如何預(yù)防注射胰島素可能引發(fā)的不良反應(yīng)。
17.我了解如果使用錯(cuò)誤方法注釋胰島素的后果。
18.胰島素治療會(huì)延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
19.在血糖急劇下降的時(shí)候,我知道該怎么做。
20.通過使用胰島素我可以更好地控制糖尿病。
21.我很高興通過胰島素治療控制了糖尿病。
22.掀開衣服注射胰島素,我感覺很不方便。
23.注射胰島素時(shí),我感到害怕。
24.注射胰島素時(shí),我感到沮喪。
25.我擔(dān)心在注射胰島素時(shí)受傷。
26.我沒有給自己注射胰島素的勇氣。
27.必須使用胰島素讓我很不開心。
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