社區(qū)老年高血壓患者一般情況調(diào)查表

一、人口學(xué)特征
1. 年齡:______歲
2. 性別:
3. 文化程度:
4. 婚姻狀況:
5. 居住情況:
6. 家庭月人均收入:
二、疾病相關(guān)情況
7. 高血壓病程:
8. 服藥種類數(shù):
9. 合并癥（可多選）:
三、社會支持情況
10. 家庭支持程度:
11. 社交頻率:
12.  用藥求助對象（可多選）:
四、醫(yī)療服務(wù)可及性
13. 就醫(yī)便利性:
14. 醫(yī)患溝通頻率:
15. 是否參加過用藥宣教:
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