中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院\n乳腺外科\n患者病史采集

1. 本問(wèn)卷填完大概需要15-20分鐘。謝謝您的配合。
2. 請(qǐng)您務(wù)必準(zhǔn)確填寫，您的填寫內(nèi)容將會(huì)影響到接下來(lái)?？铺幹靡约爸委煼绞?。
3. 您的信息和資料我們會(huì)完全保密，請(qǐng)您放心。
1. 患者姓名
2. 患者性別
3. 患者的年齡
4. 患者的病案號(hào)（非登記號(hào)）
5. 請(qǐng)確認(rèn)患者當(dāng)前未使用下面幾種藥物?。?！
若一周內(nèi)使用，請(qǐng)務(wù)必告知（會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)?。。Ｈ粢淹Ｋ?，請(qǐng)?zhí)顚懲Ｋ帟r(shí)間或準(zhǔn)確日期：
阿司匹林、氯吡格雷（泰嘉/波立維）、肝素/低分子肝素、利伐沙班片（拜瑞妥）、利血平（或北京降壓0號(hào)）?；蚱渌枰嬷奶厥馇闆r等。
若均無(wú)服用，請(qǐng)選擇：否
6.  如果患者年齡高于60歲，您活動(dòng)量如何，能不能上街買菜，能否順利的爬上五樓呢？（請(qǐng)于下方簡(jiǎn)單描述，用于評(píng)估患者心肺功能）
7. 患者的乳房腫物/病變?cè)谀囊粋?cè)
8. 患者是否有商業(yè)保險(xiǎn)？請(qǐng)標(biāo)注購(gòu)買后生效日期（例：是，2024.10.01），沒(méi)有請(qǐng)選擇：無(wú)
9. 患者最早什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)乳房腫物/病變的？（填寫：年/月/日，盡量精確到日）
10. 患者最早是如何發(fā)現(xiàn)乳房腫物/疾患的？
11. 患者當(dāng)時(shí)體檢做了什么檢查
12. 請(qǐng)上傳患者當(dāng)時(shí)體檢所做檢查，紙質(zhì)報(bào)告的照片（需清晰完整）
選擇文件
13. 患者當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)乳房腫物/疾患后，是否有什么癥狀或不適？
14. 患者體檢發(fā)現(xiàn)乳房疾患后，是否進(jìn)一步處置/治療？
15. 患者穿刺/切除活檢乳房腫物后病理紙質(zhì)報(bào)告（需清晰完整）
選擇文件
16. 患者是否接受了新輔助治療？請(qǐng)選擇（多選）
17. 患者新輔助免疫治療期間是否復(fù)查甲功指標(biāo)？
18. 患者最后一次新輔助免疫治療后，本次手術(shù)前是否已復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)？（若“是”請(qǐng)?zhí)顚憸?zhǔn)確日期）
19. 請(qǐng)?zhí)顚懟颊吣┐瓮瓿尚螺o助相關(guān)治療的準(zhǔn)確日期
20. 患者新輔助治療前完善了什么乳腺局部及全身檢查？（用于評(píng)估腫瘤大小及患者全身情況）
21. 起病至今，患者的睡眠、飲食、精神、大小便、體重有無(wú)明顯變化？（下方空中簡(jiǎn)要敘述，沒(méi)有寫“無(wú)”）
22. 請(qǐng)問(wèn)患者曾患傳染性疾病嗎？（請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫，非常重要，沒(méi)有則選“無(wú)”）
23. 患者最早什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)自己所患傳染性疾??？（若為多種傳染病則分開填寫，請(qǐng)?zhí)顚懩?月/日）
24. 所患傳染性疾病如何進(jìn)行治療的？（請(qǐng)對(duì)應(yīng)填寫疾病名稱與藥物名稱及劑量和每日服藥頻次，若為多種傳染病則分開填寫）
25. 患者目前所患傳染性疾病病情是否已控制并平穩(wěn)？（請(qǐng)如實(shí)填寫目前病情）
26. 患者是否患其他慢性疾??？（可多選）
27. 未控制血壓前，患者血壓最高有多少（高壓/低壓，例：150/95mmHg）
28. 患者平時(shí)服用什么降壓藥物？（請(qǐng)如實(shí)分別填寫藥名、劑量、服藥每日頻率。例：硝苯地平緩釋片，一天一次，一次一片）
29. 藥物控制血壓后，患者血壓有多少（高壓/低壓，例：120/80mmHg）
30. 未控制血糖前，患者餐前及餐后血糖最高有多少（例：餐前8mmol/L、餐后12mmol/L）
31. 患者平時(shí)使用什么降糖藥物或胰島素？（請(qǐng)如實(shí)分別填寫藥名、劑量、每日頻率。例：二甲雙胍片，一天三次隨餐，一次一片）
32. 藥物控制血糖后，患者血糖有多少（例：餐前6mmol/L、餐后8mmol/L）
33. 患者治療心腦疾病平時(shí)服用什么藥物（請(qǐng)如實(shí)分別填寫藥名、劑量、服藥每日頻率）
34. 若患者患有其他疾病，請(qǐng)分別填寫疾病名稱及患病距今時(shí)間（例：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，5年；慢性胃炎，10年等）
35. 請(qǐng)如實(shí)分別填寫患者所患疾病和對(duì)應(yīng)藥名、劑量、每日頻率。例：A病，對(duì)應(yīng)藥物，一天幾次，一次幾片； B病，對(duì)應(yīng)藥物，一天幾次，一次幾片）
36. 患者是否有藥物過(guò)敏史（若有請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，例：頭孢、青霉素、先鋒菌素、麻醉藥等）？
37. 患者是否有食物過(guò)敏史（若有請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，例：雞蛋、魚蝦、花生、芒果、棉絮、霉菌等）？
38. 患者是否有手術(shù)史？（若有請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，任何手術(shù)包括乳腺手術(shù)，例：2008年 剖宮產(chǎn)。2010，左乳病灶切除術(shù)。2012年 甲狀腺切除術(shù)等）
39. 患者是否有外傷史？（若有請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，例：2008年 車禍所致鎖骨骨折等）
40. 患者是否有脂肪注射/隆胸史？（若有請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，例：2015年 雙乳假體植入隆胸術(shù)后；2005年，雙乳注射物植入術(shù)后）
41. 患者是否有規(guī)律吸煙史？（請(qǐng)如實(shí)填寫，例：每日吸煙，每日20支）
42. 患者是否有規(guī)律飲酒史？（請(qǐng)如實(shí)填寫，例：每日飲酒，每日約 4兩白酒/500ml 啤酒）
43. 患者是否有不潔性生活史？（請(qǐng)如實(shí)填寫）
44. 患者小時(shí)第一次來(lái)月經(jīng)為幾歲？
45. 患者月經(jīng)每次持續(xù)幾天？
46. 患者兩次月經(jīng)間隔為幾天？（填寫總體平均值）
47. 患者目前是否絕經(jīng)？（若已絕經(jīng)，請(qǐng)?zhí)顚懡^經(jīng)年齡，例：52歲）
48. 患者結(jié)婚年齡為？（例：25）
49. 患者懷過(guò)幾次孕？
50. 患者生產(chǎn)過(guò)幾個(gè)孩子？
51. 患者生產(chǎn)子女后是否為母乳喂養(yǎng)？
52. 患者子嗣為男孩或女孩各分別幾人？（例：男孩，2人；女孩，1人）
53. 患者子嗣及愛(ài)人身體是否健康？（若處于患病狀態(tài)請(qǐng)標(biāo)注，例：夫，胃癌等）
54. 患者直系親屬是否有罹患乳腺癌、卵巢癌等其他惡性腫瘤病史的？（例：母：卵巢癌，姐姐：乳腺癌等）
55. 本次患者入院的術(shù)前授權(quán)委托人與患者是什么關(guān)系？（需為有血緣關(guān)系直系親屬或有法律效益的夫妻）
感謝您的配合，您填寫的內(nèi)容會(huì)如實(shí)的反映到患者的住院病歷中，有問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)與我們溝通！??！
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