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江南街道中心幼兒園校園矛盾糾紛和風(fēng)險隱患排查表
您好！此問卷用于統(tǒng)計學(xué)生及家庭相關(guān)的矛盾糾紛與風(fēng)險隱患，請根據(jù)實際情況如實填寫，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于校園安全排查工作。
1. 幼兒姓名
2. 幼兒性別
男
女
3. 幼兒出生日期：
4. 幼兒所在班級
請選擇
5. 填表人身份
幼兒父親
幼兒母親
幼兒祖輩
其他
6. 居住地址：
7. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號碼：
8. 家庭成員姓名1：
9. 家庭成員1聯(lián)系方式：
10.
家庭成員1與學(xué)生關(guān)系
父親
母親
爺爺奶奶
外公外婆
其他
11.
家庭成員1
從業(yè)狀況
自由職業(yè)
經(jīng)商
固定職業(yè)
其他
12. 家庭成員姓名2：
13. 家庭成員2聯(lián)系方式：
14.
家庭成員2
與學(xué)生關(guān)系
父親
母親
爺爺奶奶
外公外婆
其他
15. 家庭成員2從業(yè)情況
自由職業(yè)
經(jīng)商
固定職業(yè)
其他
16. 幼兒目前思想狀況？
1、積極
2、平穩(wěn)
3、消極
4、極端
17. 若存在矛盾，家庭矛盾糾紛類別？
1、婚姻問題
2、鄰里關(guān)系
3、經(jīng)濟(jì)金融
4、欠資欠薪
5、征地拆遷
6、其他
無矛盾類糾紛
18. 幼兒家庭類別？
四類重點人群（建檔立卡貧困戶、低保戶、農(nóng)村分散供養(yǎng)特困人員和貧困殘疾人家庭）
“三失一偏”（生活失意、心態(tài)失衡、行為失常、性格偏執(zhí)）
其它
無特殊情況
19. 幼兒家庭是否存在民生類糾紛矛盾？
1、就業(yè)
2、教育
3、醫(yī)療
4、保障
其他（請注明）
無民生糾紛
20. 針對此幼兒及家庭，是否需要幼兒園提供支持
無需支持
心理輔導(dǎo)
家庭調(diào)解
經(jīng)濟(jì)資助
學(xué)業(yè)幫扶
其他（請注明）
21. 其他補(bǔ)充說明/備注
關(guān)閉
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