二型糖尿病患者自我管理積極度調(diào)查
尊敬的病友:
您好!
本次調(diào)查的目的是幫助醫(yī)護(hù)人員深入了解您對二型糖尿病自我管理積極度的情況,以便醫(yī)護(hù)人員更好地對您進(jìn)行治療和建議。我們承諾此次調(diào)查資料將嚴(yán)格保密,請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫,一般10~15分鐘即可完成。
非常感謝您的合作!
1.?您的性別:
男
女
2.?您的年齡:
18-44歲
45-59歲
60-74歲
75歲及以上
3.?您的文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
4.?您的職業(yè):
機(jī)關(guān)/事業(yè)單位人員
企業(yè)職工
自由職業(yè)
離退休
務(wù)農(nóng)
其他
5.?您的婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
6.?您的居住方式:
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住
7.?您的個人月收入(元):
2000及以下
2001-4000
4001-6000
6001-10000
10000以上
二、糖尿病疾病與健康相關(guān)信息
8.?您確診糖尿病的病程:
1年以內(nèi)
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
9.?您有無糖尿病家族史:
無
有
10.?您的自我照顧情況:
完全自理
基本自理
需部分幫助
完全依賴他人照顧
11.?您平時的運(yùn)動頻率:
幾乎不運(yùn)動
每周1-2次
每周3-5次
每天運(yùn)動
12.?您是否參加過糖尿病健康教育講座:
從未參加
偶爾參加
定期參加
13.?您的糖尿病知識主要來源(可多選):
醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員
社區(qū)健康教育
電視/廣播
書籍/報刊
網(wǎng)絡(luò)/短視頻
家人/朋友
其他
三、患者健康積極度量表
指導(dǎo)語
以下是一些人們談?wù)摻】禃r的相關(guān)陳述,請根據(jù)你的個人實(shí)際狀況,選擇對這些陳述同意或不同意的程度;如果該陳述不適合你的情況,請選擇“不適用”。答案無對錯之分,請選擇最貼合你真實(shí)情況的選項(xiàng)即可。
維度一:健康責(zé)任與主動意識
14. 我可以為管理我的健康負(fù)責(zé)。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
15.?在自己的健康照護(hù)上采取主動的角色,是決定自己健康和能力發(fā)揮的最重要因素。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
維度二:健康認(rèn)知與問題處理能力
16.?我知道醫(yī)師開的每項(xiàng)處方藥物的作用。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
17.?我了解我健康問題的根源與起因。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
18.?我知道我對我的健康有不同的治療選擇。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
19.?我知道如何避免讓我的健康狀況產(chǎn)生更多的問題。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
20.?我有信心能分辨什么時候我需要去看醫(yī)師,以及什么時候我能夠自行處理我的健康問題。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
21.?我有信心在我的健康問題出現(xiàn)新狀況時,找到解決辦法。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
維度三:健康行動與執(zhí)行信心
22.?我有信心能夠采取一些行動,以有助于預(yù)防或減緩一些癥狀或健康上的問題。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
23.?即使醫(yī)護(hù)人員沒有問我,我有信心能夠告訴他們我所在意的健康問題。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
24.?我有信心能夠遵循我需要的居家醫(yī)療。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
25.?我能持續(xù)為了我的健康而改變生活起居的方式。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
26.?我有信心即使在壓力下,能夠維持在生活起居上如飲食和運(yùn)動等的改變。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用
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