腸道健康體感測(cè)試（0302）
1. 您的姓名：
2. 平時(shí)飲食習(xí)慣
肉食為主
素食為主
葷素均衡
3. （服用樣品前）最近兩周排便習(xí)慣
每日1次
每日2次
每?jī)扇?次
每?jī)扇找陨?次
4. 服用日期
5. 服用后多久出現(xiàn)便意？
30分鐘以內(nèi)
30-60分鐘
1-4小時(shí)
4-8小時(shí)
8小時(shí)以上
毫無(wú)便意
6. 排便次數(shù)
0次/日
1次/日
2次/日
2次以上/日
7. 具體排便次數(shù)
3次/日
4次/日
5次/日
6次/日
8. 單次排便量
無(wú)變化
變少
變多
9. 形狀
干硬顆粒狀
干裂長(zhǎng)條狀
光滑長(zhǎng)條狀
軟便但成型
糊狀不成型
水狀
10. 排便所需時(shí)間
5分鐘以內(nèi)
5-10分鐘
10-20分鐘
20分鐘以上
11. 排便過(guò)程
順暢
一般
不順暢
12. 便后感覺(jué)
明顯排空感
有未盡感
無(wú)明顯排空感
13. 腸胃體感
腸鳴
脹氣
腹痛
腹瀉
其他（可具體描述）
無(wú)
關(guān)閉
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