高中生寒假期間心理關(guān)愛調(diào)查（家長問卷）

       尊敬的家長，您好！寒假結(jié)束，迎來了新學(xué)期。我們十分關(guān)注孩子的身心健康，為及時了解每一位孩子假期的身心健康狀況，以便給予孩子及時的關(guān)注與輔導(dǎo)，幫助孩子盡快調(diào)整狀態(tài)，更好地適應(yīng)新的學(xué)習生活，特設(shè)計此調(diào)查問卷，請家長您認真填寫，真實反饋，謝謝！

1.孩子的年級是: *

2.孩子的班級是:*

3.孩子的姓名是:  *

4.您是孩子的: *

5.在寒假中，孩子的主要陪伴者是（可以多選）
6.寒假期間，孩子和您及其他家人的關(guān)系如何?
7.孩子在家的睡眠質(zhì)量如何?
8.在教育孩子過程中，您是否會經(jīng)常忍不住責罵或動手教訓(xùn)孩子?
9.最近1周，您孩子的情緒狀態(tài)是?
10.最近兩周，您的孩子是否與身邊人有過爭吵或沖突?
若發(fā)生了爭吵或沖突，激烈程度為?
11.近兩個月，您的家庭是否發(fā)生過重大變故？（親人亡故或突發(fā)疾病/家庭經(jīng)濟重挫/父母離異等）
面對這些事件時，您的孩子是否有強烈的情緒反應(yīng)?
12.在假期中，您的孩子每日使用電腦、手機、平板等電子產(chǎn)品的平均時長為
13.您的孩子近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒絕而受到嚴重打擊?
14.您的孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語?
15.您的孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語?
16.寒假期間，您的孩子是否有因為情緒、心理問題去醫(yī)院或者其它機構(gòu)求助過?
17.最近兩個月，您的孩子是否有出現(xiàn)過自我傷害的行為或者自殺的念頭?
18.您的孩子最近是否需要服用藥物?（如是，請?zhí)嵝押捅O(jiān)督孩子謹遵醫(yī)囑）
您的孩子如需服用藥物的話，是哪種類型的藥物?
19.為了孩子的身心健康，若開學(xué)前，您孩子曾與人發(fā)生過重大矛盾，或情緒表現(xiàn)異常，需要家校密切溝通的，請及時告訴班主任。感謝您的配合！
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