2026年病歷書寫規(guī)范三基培訓(xùn)
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一、單項選擇題（每題5分，共50分）
1. 下列關(guān)于主訴的書寫要求，正確的是（ ） 【單選題】
A. 主訴應(yīng)包含癥狀、體征、持續(xù)時間，避免使用診斷術(shù)語
B. 主訴中可以使用“胃癌術(shù)后”等診斷性描述
C. 主訴的時間表述可以簡化為“反復(fù)不適多年”
D. 主訴字?jǐn)?shù)不限，需詳細(xì)描述所有癥狀
2. 入院記錄應(yīng)在患者入院后（ ）小時內(nèi)完成 【單選題】
A. 6
B. 12
C. 24
D. 48
3. 首次病程記錄的完成時間應(yīng)為患者入院后（ ） 【單選題】
A. 2小時內(nèi)
B. 4小時內(nèi)
C. 6小時內(nèi)
D. 8小時內(nèi)
4. 門（急）診病歷記錄中，對急診患者的就診時間應(yīng)記錄至（ ） 【單選題】
A. 年
B. 月
C. 日
D. 分鐘
5. 下列關(guān)于現(xiàn)病史的描述，錯誤的是（ ） 【單選題】
A. 需記錄起病的時間、地點、誘因及緩急
B. 應(yīng)詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及演變
C. 無需記錄外院診療的具體用藥及劑量
D. 需記錄與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀
6. 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（ ）小時內(nèi)完成 【單選題】
A. 2
B. 6
C. 12
D. 24
7. 死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（ ）小時內(nèi)完成 【單選題】
A. 6
B. 12
C. 24
D. 48
8. 上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在患者入院后（ ）小時內(nèi)完成 【單選題】
A. 24
B. 48
C. 72
D. 96
9. 下列關(guān)于病歷簽名的要求，正確的是（ ） 【單選題】
A. 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷可直接簽名
B. 進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名
C. 上級醫(yī)師修改病歷時可覆蓋原記錄內(nèi)容
D. 電子病歷無需手寫簽名
10. 門診病歷中，對患者拒絕檢查或治療的情況，應(yīng)（ ） 【單選題】
A. 無需記錄
B. 僅記錄“患者拒絕”
C. 詳細(xì)記錄患者拒絕的內(nèi)容、理由及告知風(fēng)險，由患者或代理人簽名確認(rèn)
D. 由醫(yī)師自行備注“拒絕”即可
二、多項選擇題（每題10分，共50分。多選、少選、錯選均不得分）
1. 病歷書寫的基本要求包括（ ）
A. 客觀、真實、準(zhǔn)確
B. 及時、完整、規(guī)范
C. 使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水筆）
D. 出現(xiàn)錯字時，用雙線劃去并簽名
2. 住院志的內(nèi)容包括（ ）
A. 一般項目（姓名、性別、年齡等）
B. 主訴、現(xiàn)病史、既往史
C. 個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史
D. 體格檢查、輔助檢查
3. 病程記錄的內(nèi)容包括（ ）
A. 患者病情變化及處理措施
B. 上級醫(yī)師查房意見、會診意見
C. 重要檢查結(jié)果及分析
D. 向患者及其家屬告知的重要事項
4. 下列屬于搶救記錄內(nèi)容的是（ ）
A. 搶救時間（具體到分鐘）
B. 搶救措施（用藥、操作、儀器使用）
C. 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱
D. 患者意識、生命體征、搶救效果
5. 電子病歷的基本要求包括（ ）
A. 遵循《病歷書寫基本規(guī)范》
B. 需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》
C. 具有嚴(yán)格的身份認(rèn)證、權(quán)限管理及電子簽名機制
D. 歸檔后可隨意修改
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