溪口小學(xué)學(xué)生家庭基本情況及學(xué)生心理情況調(diào)查
尊敬的家長:
您們好!我是班主任老師。非常幸運(yùn)能和這一群可愛的孩子相遇，為了更好的了解學(xué)生，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)接下來的學(xué)業(yè)目標(biāo)和理想，做一個(gè)陽光少年，特做本次問卷。敬請(qǐng)各位家長和孩子客觀、真實(shí)地填寫本次問卷。感謝您的配合!
一、家庭基本情況篇（家長填寫））
1. 姓名
2. 學(xué)生性別：
男
女
3. 家庭類型
普通雙親家庭
單親家庭
重組家庭
獨(dú)生子女
留守兒童
烈士子女
建檔立卡脫貧戶
低保戶
突發(fā)嚴(yán)重困難戶（詳細(xì)情況請(qǐng)?jiān)谙路阶屑?xì)說明）
孤兒
殘疾學(xué)生
4. 孩子有幾個(gè)親兄弟姐妹？
5. 寒假期間是否出現(xiàn)家庭重大變故
父母離異
重要人員離世
其他
一切正常
6. 家庭生活結(jié)構(gòu)：
孩子和父母一起生活
孩子和父親一起生活
孩子和母親一起生活
孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他親戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
7. 孩子的生活、教育主要由誰管
父母一起
母親
父親
爺爺奶奶或外公外婆
其他親戚
8. 父母與孩子每周陪伴的時(shí)間
幾乎每天
4天以上
父母長期在外地
其他
9. 孩子特長與愛好
唱歌
跳舞
樂器演奏（請(qǐng)?jiān)谄渌⒚鞲鞣N樂器）
體育（籃球、游泳、足球、羽毛球、跳遠(yuǎn)、短跑……）（請(qǐng)?jiān)谄渌⒚黜?xiàng)目）
朗讀、主持
書法、繪畫
其他
10. 孩子能否專注地完成一件事（看書、寫字、畫畫等），能安靜地坐多長時(shí)間？
不能專注地做一件事
安靜地坐10-15分鐘
安靜地坐20-25分鐘
安靜地坐30分鐘以上
11. 孩子在家的學(xué)習(xí)情況。
回家能自覺完成家庭作業(yè)，自主學(xué)習(xí)，不需要督促。
需要家長督促才能完成作業(yè)，從不自覺完成作業(yè)。
回家需要家長輔導(dǎo)完成作業(yè)，督促孩子學(xué)習(xí)。
12. 孩子在家使用手機(jī)或電子設(shè)備情況
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后還是不聽管教
在家基本不玩
13. 孩子在家聽話程度
很聽話
比較聽話
不聽話
非常不聽話
14. 孩子是否能獨(dú)立收拾書包、筆袋，會(huì)不會(huì)擦桌子掃地，在家會(huì)不會(huì)幫助家長做家務(wù)？
15. 孩子上學(xué)后，您最關(guān)注的是孩子哪方面的成長和進(jìn)步？
16. 家長希望老師對(duì)孩子
嚴(yán)格要求，嚴(yán)師出高徒。
民主作風(fēng)，點(diǎn)到為止。
鼓勵(lì)為主，減少批評(píng)。
其他
二、學(xué)生心理情況篇（家長與學(xué)生共同填寫）
17. 面對(duì)開學(xué)，你是否出現(xiàn)過以下“開學(xué)焦慮癥”現(xiàn)象?
還留戀在假期無憂無慮的生活之中，一想起上學(xué)，心里多少有點(diǎn)不樂意。
在寒假里作息時(shí)間完全打亂了，飲食也沒有了規(guī)律等，想到上學(xué)，就會(huì)難受。
表現(xiàn)出焦慮、抗拒、情緒暴躁、精力不集中現(xiàn)象。
在身體狀兄上表現(xiàn)出胃痛、失眠、易疲倦等癥狀。
沒有以上狀況。
18. 假期中，一般情況下，你每天的平均學(xué)習(xí)時(shí)長大約為
半小時(shí)以內(nèi)
半小時(shí)到1小時(shí)
2小時(shí)以內(nèi)
2小時(shí)以上
不是天天學(xué)習(xí)，每天的學(xué)習(xí)時(shí)長沒有規(guī)律。
19. 假期中，一般情況下你每天的平均運(yùn)動(dòng)時(shí)長大約是
半小時(shí)以內(nèi)
半小時(shí)到1小時(shí)
1小時(shí)以上
沒有規(guī)律。
20. 假期中，你每天平均使用電子休閑產(chǎn)品休閑、娛樂的時(shí)長大約為
半小時(shí)以內(nèi)
半小時(shí)到1小時(shí)
2小時(shí)以內(nèi)
有時(shí)間就玩。
21. 你一般如何度過在家的閑暇時(shí)間?(按所花時(shí)間從高到底排序，至少選三項(xiàng))
看電視追劇
看書
陪伴家人
上網(wǎng)聊天、打游戲、刷抖音
運(yùn)動(dòng)
畫畫、彈琴等藝術(shù)活動(dòng)
養(yǎng)寵物
關(guān)注新聞
22. 最近一段時(shí)間的睡眠情況如何
經(jīng)常失眠
偶爾失眠
正常
23. 你的計(jì)劃完成情況如何?
沒有制定計(jì)劃。
基本沒執(zhí)行，對(duì)自己很失望。
部分完成，不太滿意。
基本完成，比較滿意。
有序完成，非常滿意。
24. 如果遇到不會(huì)的題目你會(huì)如何處理?
問老師
問同學(xué)
問家長
自己上網(wǎng)查
空著不做
25. 你覺得你最近的心理狀況如何?
非常好
有點(diǎn)小困惑
問題很多，特別煩惱
有心理疾病
保密
26. 如果狀態(tài)不好,你會(huì)向誰求助?
家人
好朋友
網(wǎng)友
老師
熱線電話
悶在心里，不和任何人說
27. 假期里，你和父母的關(guān)系如何？
非常和諧
偶爾有爭(zhēng)吵，但大部分時(shí)間相處融洽。
經(jīng)常吵架、冷戰(zhàn)。
除了吵架，還有肢體沖突。
28. 對(duì)開學(xué)后的學(xué)習(xí)和生活。你有擔(dān)心和顧慮嗎?
沒有
有
29. 近期是否有影響你的重大挫折
無
有
30. 開學(xué)后，你認(rèn)為自己是否需要心理疏導(dǎo)?
非常需要
比較需要
不需要，自己可以調(diào)節(jié)
無所謂
31. 如果開學(xué)后學(xué)校要組織心理疏導(dǎo),你希望以怎樣的形式進(jìn)行?
專題講座
團(tuán)體活動(dòng)
專題心理課
個(gè)別輔導(dǎo)
無所謂
32. 如果開學(xué)后開展心理疏導(dǎo)，你希望涉及哪些方面的內(nèi)容?
我覺得可以自行調(diào)節(jié)，不需要心理疏導(dǎo)
和爸爸媽媽怎樣和諧相處
怎樣調(diào)整自己的不良情緒
學(xué)習(xí)問題，如考試焦慮、注意力不集中等。
同伴關(guān)系
師生關(guān)系
心理疾病
33. 面對(duì)開學(xué)，你是否出現(xiàn)過以下“開學(xué)焦慮癥”現(xiàn)象?
還留戀在假期無憂無慮的生活之中，一想起上學(xué)，心里多少有點(diǎn)不樂意。
在寒假里作息時(shí)間完全打亂了，飲食也沒有了規(guī)律等，想到上學(xué)，就會(huì)難受。
表現(xiàn)出焦慮、抗拒、情緒暴躁、精力不集中現(xiàn)象。
在身體狀兄上表現(xiàn)出胃痛、失眠、易疲倦等癥狀。
沒有以上狀況。
感謝你認(rèn)真填寫這份問卷，你的回答對(duì)我們非常重要。請(qǐng)記得，無論你遇到什么困難，老師和同學(xué)們都會(huì)在這里支持你。讓我們一起迎接新學(xué)期，開啟新的旅程吧!
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