家屬焦慮狀態(tài)分析及其影響因素研究[復(fù)制]
家屬專填問卷
1.
病人姓名+所患的疾病
2.
病人生病多久了
?______
月
[
填空題
]
*
3. 您的性別：
男
女
4. 您的年齡
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
5. 您的學(xué)歷：
沒上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
本科/大專及以上
其他
6. 您的婚姻狀況：
未婚
已婚
喪偶
離異
其他
7. 您從事的職業(yè)
全職
辭職/無工作
自由職業(yè)者
離退休人員
其他
8. 您的月收入
＜3000元
3000--5000元
5000--1萬
大于1萬元以上
暫無工作
9. 您的居住情況
獨居
與父母居住
夫妻居住
與子女居住
10. 您與病人的關(guān)系
配偶
子女
父母
其他
11. 總有多少個照顧者
0
1
2
3
其他
12. 病人的醫(yī)療支付形式
自費
居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
商業(yè)醫(yī)療保險
其他
13.
病人的疼痛程度
輕度疼痛1-3分
中度疼痛4-7分
重度疼痛8-10分
14. 病人是否合并其他疾病
是
疾病并發(fā)癥：
否
15. 病人的治療方法
單純藥物治療
手術(shù)治療
射頻
其他
16. 您的每天陪伴時間
＜6小時
6-12小時
12-24小時
其他
17. 病人目前生活自理能力
能自理
部分自理
完全不能自理
18.
選出一個數(shù)字，描述病人患病以來該病對您心情的影響
無影響(
0
)
完全影響(
10
)
19.
選出一個數(shù)字，描述病人患病以來該病如何
影響您與他人的關(guān)系：
無影響(
0
)
完全影響(
10
)
20.
1.選出一個數(shù)字，描述陪護期間
該病如何影響您的睡眠：
無影響(
0
)
完全影響(
10
)
21. 2.近一個月，您晚上上床睡覺通常幾點鐘（24小時計算）
22.
3.近
1
個月，您從上床到入睡通常需要分鐘
?
≤15min
16-30min
31-60min
60min 以上
23. 4.近一個月，您通常早上多少點起床(24小時)
24.
5.近
1
個月，您每夜通常實際睡眠多少小時
>7h
6-7h
5-6h
<5h
25.
6.近1個月，您
因下列情況影響睡眠而煩惱（多少次每周）
入睡困難（ 30min 內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做噩夢
疼痛不適
其他影響睡眠的事情
26. 7.近一個月，您認為自己的睡眠質(zhì)量
很好
較好
較差
很差
27. 8.近一個月，您用藥物催眠的情況
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
28. 9.近一個月，您常感到困倦嗎
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
29. 10.近一個月，您做事情的精力不足嗎
沒有
偶爾有
有時有
經(jīng)常有
30. 1.當您遇到問題時，家人會提供滿意的幫助嗎？
經(jīng)常這樣
有時這樣
幾乎很少
31. 2.您很滿意家人與您討論各種事情以及分擔問題的方式嗎？
經(jīng)常這樣
有時這樣
幾乎很少
32. 3.當您希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持嗎？
經(jīng)常這樣
有時這樣
幾乎很少
33. 4.您很滿意家人對您的關(guān)心和愛護的方式嗎？
經(jīng)常這樣
有時這樣
幾乎很少
34. 5.您很滿意家人與您共度時光的方式嗎？
經(jīng)常這樣
有時這樣
幾乎很少
35. 1.病人生病后，您感到緊張（或痛苦）嗎？
幾乎所有時候 （3分）
大多數(shù)時候（2分）
有時 （1分）
根本沒有（0分）
36. 2..病人生病后，您對以往感興趣的事情還是感興趣嗎？
肯定一樣（0分）
不像以前那樣多（1分）
只有一點兒（2分）
基本上沒有了（3分）
37. 3..病人生病后，您會感到有點害怕不知道怎么處理嗎？
非常肯定和十分嚴重（3分）
是有，但并不太嚴重（2分）
有一點，但并不使我苦惱（1分）
根本沒有（0分）
38. 4.您還能夠經(jīng)常開心嗎？并看到事情好的一面嗎？
我經(jīng)常這樣（0分）
現(xiàn)在已經(jīng)不大這樣了（1分）
現(xiàn)在肯定是不太多了（2分）
根本沒有（3分）
39. 5.您的覺得充滿煩惱嗎？
大多數(shù)時候（3分）
常常如此（2分）
時時，但并不經(jīng)常（1分）
偶然如此（0分）
40. 6.您還能感到開心嗎？
根本沒有（3分）
并不經(jīng)常（2分）
有時（1分）
大多數(shù)（0分）
41. 7.您能夠安閑而輕松地坐著嗎？
肯定（0分）
經(jīng)常（1分）
并不經(jīng)常（2分）
根本沒有（3分）
42. 8.您會對打扮自己失去興趣嗎？
肯定（3分）
并不像我應(yīng)該做到的那樣關(guān)心（2分）
我可能不是非常關(guān)心（1分）
我仍然像以往一樣關(guān)心（0分）
43. 9.您會有點坐立難安嗎？
確實非常多（3分）
是不少（2分）
并不很多（1分）
根本沒有（0分）
44. 10.您對一切都是樂觀地向前看嗎？
差不多是這樣做的 （0分）
并不完全是這樣做的（1分）
很少這樣做（2分）
幾乎從來不這樣做（3分）
45. 11.你會突然有恐慌感嗎？
確實很經(jīng)常（3分）
時常（2分）
并非經(jīng)常（1分）
根本沒有（0分）
46. 12.您會感到情緒變得低落嗎？
幾乎所有的時間 （3分）
很經(jīng)常（2分）
有時（1分）
根本沒有（0分）
47. 13.您會感到有點害怕，會想到好象某個內(nèi)臟器官變壞了嗎？
根本沒有（0分）
有時（1分）
很經(jīng)常（2分）
非常經(jīng)常（3分）
48. 14.您還能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目嗎？或者做自己喜歡的事
常常（0分）
有時（1分）
并非經(jīng)常（2分）
很少（3分）
49. 1.您期望病人的癥狀有多大緩解?（滿分10分）
無受益
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度收益
50. 2.您期望病人通過治療能改善多少成?
（滿分10成）
無受益
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度收益
51. 3.您期望病人的健康狀況有多大改善?
（滿分10成）
無改善
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度改善
52. 4.您期望病人的日?；顒佑卸啻蟾纳?(例如:工作、家務(wù)、社交活動)
（滿分10成）
無改善
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度改善
53. 5.您期望病人的生活質(zhì)量有多大改善?
無改善
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度改善
54. 6.您期望病人履行責任的能力有多大改善（例如：家務(wù)的、工作的、家庭的）
無風險
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度風險
55. 7.您擔心病人的治療會有多大風險?
無風險
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度風險
56. 8.您擔心病人的治療會產(chǎn)生多大負擔?(例如:心理上的、身體上的、經(jīng)濟上的)
無負擔
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度負擔
57. 9.您擔心病人的治療將有多大副作用或其他不良反應(yīng)?
無不良反應(yīng)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度不良反應(yīng)
58. 10.您擔心病人的治療將多大程度影響您的生活?
無降低
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度降低
59. 11.您擔心治療影響病人日常生活嗎?(例如:工作，家務(wù)，家庭）
無限制
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度限制
60. 12.您期望的治療過程適宜程度多大?
不適宜
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度適宜
61. 13.您預(yù)期治療過程達到什么程度能讓您滿意?
不滿意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度滿意
62. 14.您擔心照顧看護等原因在多大程度上對治療效果負責?
無責任
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大責任
63. 15.您擔心您的自身行為將對治療效果產(chǎn)生多大影響?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度影響
64. 您如何評價病人以前的治療經(jīng)歷
消極
中立
積極
其他：
65. 您認為以前的治療對病人有多大的改善
無改善(
0
)
完全改善(
10
)
66. 對于該疾病的診治有什么建議？
67. 您對該疾病了解程度
完全了解
了解一點
不太清楚
完全不了解
68. 對疾病的診治過程有什么意見、建議
69. 您的聯(lián)系方式
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