邯鄲市又上村農村留守老人養(yǎng)老服務現狀調查問卷
一、基本信息
1. 1.您的性別（ ）
A. 男
B. 女
2. 2.您的年齡（ ）
A. 60-69 歲
B. 70-79 歲
C. 80 歲及以上
3. 3.您在又上村的居住時長（ ）
A. 5 年以下
B. 5-10 年
C. 10-20 年
D. 20 年以上
4. 4.您的居住狀況（ ）
A. 獨居
B. 與配偶同住
C. 與孫輩同住
D. 其他
5. 5.您的子女是否外出務工（ ）
A. 是（外出時間：）
B. 否
6. 6.您的月收入來源（可多選）（ ）
A. 養(yǎng)老金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 政府補貼（低保、特困等）
D. 務農 / 務工收入
E. 其他
7. 7.您的月收入水平（ ）
A. 1000 元以下
B. 1001-2000 元
C. 2001-3000 元
D. 3000 元以上
8. 8.您目前最需要的養(yǎng)老服務類型（可多選）（ ）
A. 助餐、助潔、代購等生活照料服務
B. 健康監(jiān)測、慢病管理等醫(yī)療健康服務
C. 聊天陪伴、心理疏導等精神慰藉服務
D. 緊急救援、陪同就醫(yī)服務
E. 文化娛樂、老年課堂等社會參與服務
F. 其他
9. 9.您是否接受過村里提供的養(yǎng)老服務（ ）
A. 經常接受
B. 偶爾接受
C. 從未接受
D. 想接受但沒有渠道
10. 10.您接受過的養(yǎng)老服務類型（可多選）（ ）
A. 助餐、助潔、代購
B. 健康體檢、血壓血糖監(jiān)測
C. 節(jié)日文化活動
D. 緊急救援
E. 其他
11. 11.您未接受養(yǎng)老服務的主要原因（可多選）（ ）
A. 不知道有相關服務
B. 服務不符合需求
C. 服務地點太遠、不方便
D. 服務質量不好
E. 其他
12. 12.您對村里現有養(yǎng)老服務設施（如日間照料點、衛(wèi)生室）的滿意度（ ）
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
13. 13.您對村里醫(yī)療服務（如健康監(jiān)測、常見病診療）的滿意度（ ）
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
14. 14.您認為現有養(yǎng)老服務最需要改進的方面（可多選）（ ）
A. 增加服務種類
B. 提升服務專業(yè)度
C. 擴大服務覆蓋范圍
D. 改善服務設施
E. 提高服務響應速度
F. 其他
15. 15.您對照料人員（志愿者、村醫(yī)等）的服務態(tài)度評價（ ）
A. 非常好
B. 比較好
C. 一般
D. 不太好
E. 非常不好
16. 16.您是否了解政府針對農村留守老人的養(yǎng)老補貼政策（ ）
A. 非常了解
B. 比較了解
C. 一般
D. 不太了解
E. 完全不了解
17. 17.您能接受的養(yǎng)老服務個人付費標準（ ）
A. 完全不付費
B. 10-30 元 / 月
C. 31-50 元 / 月
D. 51-80 元 / 月
E. 80 元以上 / 月
18. 18.您認為農村留守老人養(yǎng)老服務資金應主要來源于（可多選）（ ）
A. 政府補貼
B. 村集體出資
C. 個人付費
D. 社會捐贈
E. 子女贍養(yǎng)
F. 其他
19. 19.您是否支持建立村級互助照料網絡（低齡老人幫助高齡老人）（ ）
A. 非常支持
B. 比較支持
C. 無所謂
D. 不太支持
E. 完全不支持
20. 20.您對又上村農村留守老人養(yǎng)老服務的具體建議：
21. 21.您理想中的農村留守老人養(yǎng)老場景是怎樣的？
問卷結束，再次感謝您的配合！
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