暈動(dòng)易感性問卷
親愛的日間手術(shù)患者，您好！我們是日間手術(shù)病房的醫(yī)護(hù)人員，正在開展一項(xiàng)關(guān)于全麻術(shù)后直立不耐受（表現(xiàn)為從臥位轉(zhuǎn)換為站立位時(shí)出現(xiàn)頭暈、冷汗、惡心、心慌、乏力、視物模糊等不適）的相關(guān)研究，以期盡早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，精準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，保障術(shù)后安全。研究團(tuán)隊(duì)所有人員向您保證，所收集相關(guān)數(shù)據(jù)均僅用于此次研究，且會(huì)屏蔽您的個(gè)人敏感信息。如果您愿意參與，請(qǐng)如實(shí)回答后續(xù)問題，謝謝您的配合！
1.
您的姓名
2.
您的住院號(hào)
3.
您以前是否確診過高血壓？
是
否
4.
您以前是否確診過糖尿病？
是
否
5.
您以前是否有眩暈病史？
是
否
6.
此次手術(shù)前，您最后一次飲水是什么時(shí)候（飲水量需超過半紙杯或100ml才視為飲水）
7.
此次手術(shù)前，您最后一次進(jìn)餐是什么時(shí)候？（如有睡前加餐，則從加餐時(shí)間開始計(jì)算，加餐或進(jìn)食量需＞100g才視為進(jìn)食）
8.
兒童時(shí)期（12歲以前），你乘坐小汽車時(shí)感到惡心，想吐的頻率
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
未乘坐過
9.
兒童時(shí)期（12歲以前），你乘坐公共或長途汽車時(shí)感到惡心，想吐的頻率
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
未乘坐過
10.
兒童時(shí)期（12歲以前），你乘坐小汽車時(shí)嘔吐的頻率
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
未乘坐過
11.
兒童時(shí)期（12歲以前），你乘坐公共或長途汽車時(shí)嘔吐的頻率
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
未乘坐過
12.
過去10年里，你乘坐小汽車時(shí)感到惡心，想吐的頻率
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
未乘坐過
13.
過去10年里，你乘坐公共或長途汽車時(shí)感到惡心，想吐的頻率
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
未乘坐過
14.
過去10年里，你乘坐小汽車時(shí)嘔吐的頻率
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
未乘坐過
15.
過去10年里，你乘坐公共或長途汽車時(shí)嘔吐的頻率
從來沒有
很少
有時(shí)
經(jīng)常
未乘坐過
16.
請(qǐng)回顧您過去一年內(nèi)，從
坐著或躺著變?yōu)檎玖r(shí)
，
是否曾出現(xiàn)以下癥狀？（可多選）
沒有任何不適癥狀
全身或腿部顫抖
心跳加速、心悸、胸悶或胸痛
頭痛
惡心、冷汗或臉色蒼白
呼吸困難
頭暈
暈厥
視物模糊
虛弱或乏力
17.
您平時(shí)從坐著或躺著站起來時(shí)
，
多久會(huì)經(jīng)歷一次頭暈、頭昏、視物模糊或站立時(shí)虛弱的感覺？
從不
很少（＜1次/月）
有時(shí)（1-3次/月）
經(jīng)常（1-4次/周）
總是（幾乎每天）
18.
當(dāng)您從躺下或坐著變?yōu)檎玖r(shí)，上述癥狀通常在多久后出現(xiàn)？
我沒有不適癥狀
立即
幾乎立即（＞ 30秒至≤ 5分鐘）
長時(shí)間（＞ 5分鐘）
19.
您站立時(shí)發(fā)生頭暈等癥狀的頻率是否因進(jìn)食而增加？
從不/我站立時(shí)沒有癥狀
很少（＜25%的時(shí)間）
有時(shí)（約50%的時(shí)間）
經(jīng)常（約75%的時(shí)間）
總是（＞90%的時(shí)間）
20.
站立時(shí)出現(xiàn)這些癥狀是否會(huì)導(dǎo)致您的注意力難以集中或思考困難？
從不/我站立時(shí)沒有癥狀
很少（＜25%的時(shí)間）
有時(shí)（約50%的時(shí)間）
經(jīng)常（約75%的時(shí)間）
總是（＞90%的時(shí)間）
21.
當(dāng)您站立時(shí)出現(xiàn)這些癥狀，是否伴有聽力困難？
從不/我站立時(shí)沒有癥狀
很少（＜25%的時(shí)間）
有時(shí)（約50%的時(shí)間）
經(jīng)常（約75%的時(shí)間）
總是（＞90%的時(shí)間）
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