臨沂市留守兒童行為問題調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡:
6~8
9~11
12~14
15~18
3. 您的年級:
1~3
4~6
初中
高中
4.您的生源地
蘭山區(qū)
羅莊區(qū)
河?xùn)|區(qū)
郯城縣
蘭陵縣
沂水縣
沂南縣
費(fèi)縣
平邑縣
莒南縣
蒙陰縣
臨沭縣
非臨沂市轄區(qū)內(nèi)
5. 父母外出務(wù)工時長:
A. 1-3年
B. 4-6年
C. 7-10年
D. 10年以上
6.父母從事行業(yè):
7.長期居住情況
A.與父親
B.與母親
C.與爺爺/奶奶/姥姥/姥爺
D.與其他親屬
E.與非親屬(如鄰居等)
F. 獨(dú)自
8. 父母與您聯(lián)系的頻率:
A. 平均每周1次及以上
B. 平均每月1次
C. 不定期聯(lián)系
D.幾乎不聯(lián)系
9. 您每天參與家務(wù)勞動的時間:
A. 1小時以內(nèi)
B. 1-2小時
C. 2小時以上
D. 不參與
10.零花錢的數(shù)額(每周):
11. 零花錢的主要用途(多選):
A. 學(xué)習(xí)用品
B. 零食
C. 娛樂活動
D. 儲蓄
12. 每天自主完成作業(yè)的時長:
A. 1小時以內(nèi)
B. 12小時
C. 2小時以上
D. 未完成
13. 近一年學(xué)習(xí)成績變化:
A. 顯著提升
B. 基本穩(wěn)定
C. 略有下降
D. 明顯下降
14. 課余時間的主要活動(多選):
A. 閱讀/學(xué)習(xí)
B. 看電視/玩游戲
C. 戶外運(yùn)動
D. 與同伴玩耍
15. 與同學(xué)發(fā)生矛盾的頻率:
A. 從未
B. 偶爾
C. 較頻繁
D. 經(jīng)常
16. 遇到困難時求助對象(多選):
A. 監(jiān)護(hù)人
B. 老師
C. 同學(xué)
D. 自行解決
17. 是否參與學(xué)校組織的集體活動:
A. 經(jīng)常參與
B. 偶爾參與
C. 很少參與
D. 從不參與
18. 每天使用電子設(shè)備(手機(jī)/電腦)的時長:
A. 1小時以內(nèi)
B. 1~3小時
C. 3~5小時
D. 5小時以上
19. 網(wǎng)絡(luò)活動的主要內(nèi)容(多選):
A. 學(xué)習(xí)資料搜索
B. 社交軟件
C. 短視頻/游戲
D. 其他
20. 是否曾未經(jīng)允許外出或夜不歸宿:
A. 是
B. 否
21. 是否曾與同學(xué)或他人發(fā)生肢體沖突:
A. 是
B. 否
22. 對學(xué)校紀(jì)律的遵守程度:
A. 完全遵守
B. 大部分遵守
C. 偶爾違反
D. 經(jīng)常違反
23. 學(xué)校是否提供留守兒童專項(xiàng)幫扶(如課后輔導(dǎo)、心理講座):
A. 是
B. 否
C. 不清楚
24. 您希望獲得哪些方面的支持(多選):
A. 學(xué)業(yè)輔導(dǎo)
B. 興趣培養(yǎng)
C. 監(jiān)護(hù)人溝通培訓(xùn)
D. 社會實(shí)踐機(jī)會
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